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Episodio Maníaco

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Episodio Depresivo Mayor Episodio Maníaco Episodio Mixto Episodio Hipomaníaco  


Características del episodio

Un episodio maníaco se define por un período concreto durante el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este período de estado de ánimo anormal debe durar al menos 1 semana (o menos si se requiere hospitalización) (Criterio A). La alteración del estado de ánimo debe ir acompañada por al menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves. Si el estado de ánimo es irritable (en lugar de elevado o expansivo), debe haber al menos cuatro de los síntomas anteriores (Criterio B). Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto, que se caracteriza por síntomas tanto de un episodio maníaco como de un episodio depresivo mayor, que se presentan casi cada día durante un período de al menos 1 semana (Criterio C). La alteración debe ser suficientemente grave como para ocasionar un importante deterioro social o laboral o para precisar hospitalización, o caracterizarse por la presencia de síntomas psicóticos (Criterio D). El episodio no se deberá a los efectos directos de una droga, un medicamento, otros tratamientos somáticos de la depresión o a la exposición a un tóxico. El episodio no se deberá a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., esclerosis múltiple, tumor cerebral) (Criterio E).

                El estado de ánimo elevado de un episodio maníaco puede describirse como eufórico, anormalmente bueno, alegre o alto. Si bien el estado de ánimo del sujeto puede inicialmente tener una cualidad contagiosa para el observador externo, los que conocen bien a la persona lo reconocen como excesivo. La cualidad expansiva del estado de ánimo se caracteriza por un incesante e indiscriminado entusiasmo en las interacciones interpersonales, sexuales o laborales. Por ejemplo, el sujeto puede iniciar espontáneamente largas conversaciones con extraños en lugares públicos, o un vendedor puede telefonear a casa de gente desconocida  a primera hora de la mañana para empezar las ventas. Aunque el estado de ánimo elevado se considera el síntoma prototípico, la alteración del estado de ánimo predominante es a veces la irritabilidad, especialmente cuando se contradicen los deseos del sujeto. También se observa con frecuencia labilidad del estado de ánimo (p. ej., la alternancia entre la euforia y la irritabilidad).
Es característico que se dé una exageración de la autoestima, que va desde la confianza en uno mismo carente de autocrítica hasta una evidente grandiosidad que puede alcanzar proporciones delirantes (Criterio B1). Los sujetos pueden dar consejos en materias sobre las que no tienen especiales conocimientos (p. ej., cómo hay que dirigir las Naciones Unidas). A pesar de no tener ningún especial talento o experiencia, el sujeto puede lanzarse a escribir una novela o a componer una sinfonía o a buscar publicidad para un invento sin ninguna utilidad práctica. Son frecuentes las ideas delirantes de grandeza  (p. ej., tener una relación especial con Dios o con alguna figura del mundo político, religioso o del espectáculo).

                Casi invariablemente, hay un descenso de la necesidad de dormir (Criterio B2). El sujeto suele despertarse varias horas más temprano de lo habitual, sintiéndose lleno de energía. Cuando el trastorno del sueño es grave, el sujeto puede llevar días sin dormir sin sentirse cansado.
El lenguaje de tipo maníaco es típicamente verborreico, fuerte, rápido y difícil de interrumpir (Criterio B3). Los sujetos pueden hablar sin parar, algunas veces durante horas y sin importarles los deseos de comunicarse con los demás. A veces el discurso está caracterizado por chistes, juegos de palabras e impertinencias divertidas. El sujeto puede mostrarse teatral, con manierismos dramáticos y cantos. La elección de las palabras puede estar más dominada por los sonidos que por las relaciones conceptuales significativas (p. ej., asonancias). Si el estado de ánimo del sujeto es más irritable que expansivo, el discurso puede estar marcado por quejas, comentarios hostiles o peroratas furiosas.
Los pensamientos pueden ser muy rápidos, a veces incluso más rápidos de lo que pueden ser verbalizados (Criterio B4). Algunos sujetos con episodios maníacos refieren que esta experiencia  se parece a ver dos o tres programas de televisión al mismo tiempo. Frecuentemente hay una fuga de ideas que se manifiesta por un flujo casi continuo de lenguaje acelerado, con cambios bruscos de un tema a otro. Por ejemplo, mientras está hablando de una potencial estrategia para vender ordenadores, un vendedor puede pasar a disertar con todo detalle de la historia de los chips de los ordenadores, la revolución industrial o las matemáticas aplicadas. Cuando la fuga de ideas es grave, el lenguaje puede volverse desorganizado o incoherente.
La distraibilidad (Criterio B5) se pone de manifiesto por la incapacidad para apartar los estímulos externos irrelevantes (p. ej., la corbata del entrevistador, los ruidos de fondo de las conversaciones o de los accesorios de la habitación). Puede haber una reducción de la capacidad para diferenciar los pensamientos pertinentes al tema de los que tienen poco que ver con él, o de los que son claramente irrelevantes.

                Es frecuente que el aumento de la actividad intencionada implique una excesiva planificación o participación en múltiples actividades (p. ej., sexuales, laborales, políticas, religiosas) (Criterio B6). Se suele presentar un aumento de los impulsos, las fantasías y los comportamientos sexuales. El sujeto puede asumir varias empresas nuevas al mismo tiempo, sin tener en cuenta los posibles riesgos o la necesidad de acabar bien cada una de ellas. Casi invariablemente, hay un aumento de la sociabilidad (p. ej., reencontrando a viejos conocidos o llamando a los amigos o incluso a desconocidos a cualquier hora del día o de la noche), sin tener en cuenta la naturaleza entrometida, dominante y demandante de estas interacciones. Frecuentemente, estos sujetos demuestran una agitación o inquietud psicomotoras, paseando o manteniendo varias conversaciones al mismo tiempo (p. ej., por teléfono y en persona al mismo tiempo). Algunos sujetos escriben un torrente de cartas sobre temas distintos a amigos, personajes públicos o medios de comunicación.
Con frecuencia, la expansividad, el optimismo inmotivado, la grandiosidad y el empobrecimiento del juicio conducen a una implicación imprudente en actividades placenteras como compras desmesuradas, conducción temeraria, inversiones económicas poco razonables y comportamientos sexuales inusuales, que pueden tener consecuencias graves (Criterio B7). El sujeto se puede proveer de muchas cosas innecesarias (p. ej., 20 pares de zapatos, antigüedades caras) sin tener el dinero con que pagarlas. El comportamiento sexual inusual puede incluir infidelidad o encuentros sexuales indiscriminados con personas desconocidas.
La desorganización resultante de la alteración puede ser lo bastante grave como para provocar un deterioro importante de la actividad o para precisar hospitalización con el fin de proteger al sujeto de las consecuencias negativas de sus actos, que son resultado del empobrecimiento de su juicio crítico (p. ej., pérdidas económicas, actividades ilegales, pérdida de empleo, comportamiento agresivo). Por definición, la presencia de síntomas psicóticos durante un episodio maníaco da lugar a un deterioro importante de la actividad (Criterio D).

                Síntomas similares a los que se dan en un episodio maníaco pueden aparecer como resultado de los efectos directos de un medicamento antidepresivo, una terapéutica electroconvulsiva, una terapéutica lumínica o un medicamento prescrito para algunas enfermedades médicas (p. ej., corticosteroides). Estos cuadros no se consideran episodios maníacos y no deben conducir al establecimiento de un diagnóstico de trastorno bipolar I. Por ejemplo, si una persona con un trastorno depresivo mayor presenta síntomas maníacos después de un tratamiento antidepresivo, el episodio se diagnostica como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, con síntomas maníacos, y no hay que cambiar el diagnóstico de trastorno depresivo mayor por el de trastorno bipolar I. Hay datos que sugieren que los sujetos que presentan episodios similares a la manía tras algún tratamiento somático de la depresión pueden presentar una «diátesis» bipolar. Estos sujetos pueden tener más probabilidades de presentar futuros episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos que no estén relacionados con sustancias o con tratamientos somáticos para la depresión. Ésta puede ser una consideración especialmente importante en niños y adolescentes.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Es frecuente que los sujetos con un episodio maníaco no reconozcan que están enfermos y que se resistan a los intentos de tratamiento. Pueden viajar impulsivamente a otras ciudades, perdiendo el contacto con los familiares o los cuidadores. Pueden cambiar su vestimenta, el maquillaje o la apariencia personal hacia un estilo más llamativo o sugerente sexualmente, que resulta extraño en ellos. También pueden involucrarse en actividades que tienen una cualidad desorganizada o rara (regalar caramelos o dinero, o aconsejar a cualquier desconocido con el que se encuentren). El episodio maníaco puede acompañarse de juego patológico y comportamientos antisociales. Las consideraciones éticas pueden quedar olvidadas, incluso para personas que habitualmente son tenidas por muy responsables (p. ej., un corredor de bolsa puede comprar y vender valores de forma inapropiada y sin el conocimiento o la autorización de los clientes; un científico puede apropiarse de los hallazgos de otros). El sujeto puede estar hostil y amenazar físicamente a los demás. Algunos sujetos, en especial los que tienen síntomas psicóticos, se vuelven físicamente agresivos o suicidas. Las consecuencias adversas de un episodio maníaco (p. ej., hospitalización involuntaria, problemas legales o problemas económicos graves) a menudo son  el resultado del empobrecimiento del juicio y de la hiperactividad. Cuando ya se han superado el episodio maníaco, la mayoría de los sujetos se sienten apenados por su comportamiento durante el episodio maníaco. Algunos sujetos refieren tener los sentidos del olfato, el oído o la visión más finos (p. ej., los colores parecen más brillantes). Cuando hay síntomas catatónicos (p. ej., estupor, mutismo, negativismo y trastornos posturales), se ha de indicar la especificación con síntomas catatónicos (v. pág. 390).
El estado de ánimo puede cambiar muy rápidamente de la ira a la depresión. Los síntomas depresivos pueden durar unos momentos, horas o más raramente días. No es raro que los síntomas depresivos y los síntomas maníacos aparezcan simultáneamente. El episodio se considera mixto si los criterios para un episodio depresivo mayor y para un episodio maníaco se cumplen cada día durante al menos 1 semana (v. pág. 339). A medida que se desarrolla el episodio maníaco, suele haber un aumento sustancial del consumo de alcohol o estimulantes, que pueden exacerbar o prolongar el episodio.

Hallazgos de laboratorio. No se han identificado hallazgos de laboratorio que sean diagnósticos de un episodio maníaco. Sin embargo, se ha visto que algunos datos de laboratorio son anormales en los grupos de sujetos maníacos en comparación con los de los controles. Los hallazgos de laboratorio en los episodios maníacos incluyen anormalidades polisomnográficas, aumento de la secreción de cortisol y ausencia de la respuesta de no supresión con dexametasona. Puede haber anormalidades que afecten los sistemas neurotransmisores de noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina o ácido gammaaminobutírico, según se ha demostrado en estudios de los metabolitos de los neurotransmisores, actividad de los receptores, provocación farmacológica y función neuroendocrina.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Las consideraciones respecto a la cultura que se sugirieron en relación con los episodios depresivos mayores también son aplicables a los episodios maníacos (v. pág. 330). Los episodios maníacos en adolescentes son más proclives a incluir síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias. Una minoría significativa de adolescentes parece tener una historia de problemas de comportamiento de larga duración que preceden al inicio del episodio maníaco franco. No está claro si estos problemas representan los pródromos prolongados de un trastorno bipolar o si son un trastorno independiente. Para una información específica respecto al sexo, véanse los apartados correspondientes en los textos sobre trastorno bipolar I (pág. 360) y trastorno bipolar II (pág. 368).

Curso
La edad media de inicio de un primer episodio maníaco se sitúa en los primeros años de la tercera década de la vida, pero hay algunos casos de inicio en la adolescencia y otros que comienzan después de los 50 años. Los episodios maníacos comienzan de forma brusca, con un aumento rápido de los síntomas en pocos días. Frecuentemente, los episodios maníacos aparecen después de un estrés psicosocial. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses y son más breves y con un final más brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos (50-60%) un episodio depresivo mayor precede o sigue de forma inmediata a un episodio maníaco, sin que haya un período intermedio de eutimia. Si el episodio maníaco se presenta en el período puerperal, puede haber un aumento del riesgo de recurrencias en otros períodos puerperales y debe aplicarse la especificación de inicio en el posparto (v. pág. 394).

Diagnóstico diferencial
Un episodio maníaco debe diferenciarse de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico apropiado debe ser trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, tumor cerebral, síndrome de Cushing ) (v. pág. 375). Esta decisión se basa en la historia, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. Si se considera que los síntomas maníacos no son un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, entonces el trastorno primario del estado de ánimo se registra en el Eje I (p. ej., el trastorno bipolar I) y la enfermedad médica se registra en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Un inicio tardía de un primer episodio maníaco (p. ej., después de los 50 años) debe alertar al clínico sobre la posibilidad de que la causa del trastorno sea una enfermedad médica o una sustancia.

Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de un episodio maníaco por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo (v. pág. 379). Síntomas como los que se dan en un episodio maníaco pueden ser precipitados por una droga (p. ej., los síntomas maníacos que sólo se producen en el contexto de una intoxicación por cocaína serían diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas maníacos, de inicio durante la intoxicación). Síntomas como los que se dan en un episodio maníaco también pueden ser precipitados por un tratamiento antidepresivo, bien sea un medicamento, una terapéutica electroconvulsiva o una terapéutica lumínica. Estos episodios también son diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por amitriptilina, con síntomas maníacos; trastorno del estado de ánimo inducido por la terapéutica electroconvulsiva, con síntomas maníacos).

Los episodios maníacos deben ser distinguidos de los episodios hipomaníacos. Si bien los episodios maníacos y los episodios hipomaníacos tienen unos síntomas característicos idénticos, la alteración en el episodio hipomaníaco no es tan grave como para provocar un deterioro social o laboral importante, ni para requerir hospitalización. Algunos episodios hipomaníacos evolucionan hasta episodios maníacos completos.

Los episodios depresivos mayores con estado de ánimo con predominio del humor irritable pueden resultar difíciles de distinguir de los episodios maníacos con estado de ánimo irritable o con los episodios mixtos. Esta decisión requiere una evaluación clínica cuidadosa de la presencia de los síntomas maníacos. Si se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor casi cada día durante al menos 1 semana, dicho cuadro constituye un episodio mixto.

Un trastorno por déficit de atención con hiperactividad y un episodio maníaco se caracterizan los dos por una actividad excesiva, comportamiento impulsivo, empobrecimiento del juicio y negación de problemas. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se distingue de un episodio maníaco por su inicio típicamente temprano (p. ej., antes de los 7 años), su curso crónico en lugar de episódico, la falta de un inicio y final relativamente claros y la ausencia del estado de ánimo expansivo o elevado o de síntomas psicóticos.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para el episodio maníaco mencionan nueve síntomas, a diferencia de los siete que contiene el DSM-IV. Estos dos síntomas adicionales hacen referencia a impulsos sexuales acusados o indiscreciones y pérdida de las inhibiciones sociales normales. No obstante, el número de síntomas requeridos por los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 es igual al del DSM-IV (es decir, tres síntomas si el estado de ánimo es de carácter disfórico, y cuatro si es de carácter irritable), lo que probablemente da lugar a una definición más amplia del episodio maníaco en la CIE-10.

Criterios para el episodio maníaco  

  1. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

  2. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:  

(1)  Autoestima exagerada o grandiosidad

(2)  Disminución de la necesidad de dormir (p. ej. se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)

(3)   Más hablador de lo habitual o verborreico

(4)  Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

(5)  Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)

(6)  Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

(7)  Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenable, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

C.   Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto (v. pág. 341).
D.   La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E.  Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej. un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no debe ser diagnosticados como trastorno bipolar I.


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