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Trastorno bipolar II

F.31.8 Trastorno bipolar II [296.89]
(episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos)

Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno bipolar II es un curso clínico caracterizado por la aparición de uno o más episodios depresivos mayores (Criterio A) acompañados por al menos un episodio hipomaníaco (Criterio B). Los episodios hipomaníacos no se tienen que confundir con los días de eutimia que pueden seguir a la remisión de un episodio depresivo mayor. La presencia de un episodio maníaco o mixto impide que se realice el diagnóstico de trastorno bipolar II (Criterio C). Los episodios de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (debido a los efectos fisiológicos  directos de un medicamento, a otros tratamientos somáticos para la depresión, drogas o a exposición a tóxicos) o los trastornos del estado de ánimo debidos a enfermedad médica no se consideran válidos para establecer el diagnóstico de trastorno bipolar II. Además, los episodios no deben explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no han de estar superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado (Criterio D). Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos los episodios hipomaníacos no causan deterioro por sí mismos. En su lugar, el deterioro puede ser consecuencia de los episodios depresivos mayores o de un patrón crónico de episodios afectivos impredecibles y de una actividad interpersonal o laboral con fluctuaciones.
Los sujetos con un trastorno con un trastorno bipolar II puede que no consideren patológicos los episodios hipomaníacos, a pesar de que los demás se vean afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia los sujetos, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor, no recuerdan los períodos de hipomanía, a no ser por mediación de los amigos o los familiares. La información de otras personas suele ser crucial para establecer el diagnóstico de un trastorno bipolar II.

Especificaciones
Deben utilizarse las siguientes especificaciones para el trastorno bipolar II para indicar el episodio actual o el más reciente:
Hipomaníaco. Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco.
Depresivo. Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un episodio depresivo mayor.
Pueden utilizarse las especificaciones siguientes para describir el episodio depresivo mayor actual de un trastorno bipolar II (o el episodio depresivo mayor más reciente si está actualmente en remisión sólo si es el tipo más reciente de episodio afectivo):  

Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en remisión parcial, en remisión total (v. pág. 385)
Crónico (v. pág. 390)
Con síntomas catatónicos (v. pág. 390)
Con síntomas melancólicos (v. pág. 391)
Con síntomas atípicos (v. pág. 392)
De inicio en el posparto v. pág. 394)

Pueden utilizarse las especificaciones siguientes para indicar el patrón o la frecuencia de los episodios:

Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) (v. pág. 396)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397)
Con ciclos rápidos (v. pág. 398)

Procedimientos de tipificación
El código diagnóstico para el trastorno bipolar II es F31.8 [296.89]; ninguna de las especificaciones es codificable. Al registrar el nombre del diagnóstico, los términos se tienen que enumerar en el orden siguiente: trastorno bipolar II, especificaciones que indican el episodio actual o más reciente (p. ej., hipomaníaco, depresivo), todas las especificaciones que sean aplicables al episodio depresivo mayor actual o más reciente (p. ej., moderado, con síntomas melancólicos, de inicio en el posparto) y todas las especificaciones que se apliquen al curso de los episodios (p. ej., con patrón estacional); por ejemplo, F31.8 Trastorno bipolar II, depresivo, grave con síntomas psicóticos, con síntomas melancólicos, con patrón estacional [296.89].

Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. El suicidio consumado (normalmente durante los episodios depresivos mayores) es un riesgo importante, ya que se da en el 10-15% de las personas con trastorno bipolar II. Las ausencias escolares, el fracaso escolar o laboral y el divorcio pueden asociarse con el trastorno bipolar II. Los trastornos mentales asociados incluyen el abuso o la dependencia de sustancias, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de angustia, fobia social y trastorno límite de la personalidad.
Hallazgos de laboratorio. No parece que haya datos de laboratorio capaces de distinguir los episodios depresivos mayores de un trastorno depresivo mayor de los de un trastorno bipolar II.

Síntomas dependientes del sexo
El trastorno bipolar II parece ser más frecuente en las mujeres que en los varones. Las mujeres con un trastorno bipolar II parecen tener un mayor riesgo de presentar episodios posteriores en el período inmediato al posparto.

Prevalencia
Los estudios en la población general sugieren que la prevalencia del trastorno bipolar II es aproximadamente del 0,5%.

Curso
Aproximadamente el 60-70% de los episodios hipomaníacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. Los episodios hipomaníacos suelen preceder o seguir a los episodios depresivos mayores con un patrón característico en cada persona. El número de episodios a lo largo de la vida (tanto episodios hipomaníacos como episodios depresivos mayores) tiende a ser superior en el trastorno bipolar II que en el trastorno depresivo mayor recidivante. El intervalo entre episodios tiende a acortarse a medida que aumenta la edad. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentan múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (hipomaníacos o depresivos mayores) que se producen dentro del mismo año. Si se da este patrón, se señala con la especificación con ciclos rápidos (v. pág. 398). El patrón de ciclos rápidos se asocia a un peor pronóstico.
Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% sigue mostrando labilidad del estado de ánimo y problemas interpersonales y laborales. Los síntomas psicóticos no se presentan en los episodios hipomaníacos, y en los episodios depresivos mayores del trastorno bipolar II parecen ser menos frecuentes que los del trastorno bipolar I. Algunos datos apoyan la idea de que los cambios acusados del patrón de sueño-vigilia, como los que se dan en los viajes a zonas horarias distintas o la deprivación de sueño, exacerban o precipitan los episodios hipomaníacos o depresivos mayores. Si se presenta un episodio maníaco o mixto en el curso de un trastorno bipolar II, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I. A lo largo de 5 años, entre el 5 y el 15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentarán un episodio maníaco.

Patrón familiar
Algunos estudios han indicado que los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con un trastorno bipolar II tienen unas tasas aumentadas de trastorno bipolar II, trastorno bipolar I y trastorno depresivo mayor en comparación con la población general.

Diagnóstico diferencial
Los episodios hipomaníacos y depresivos mayores de un trastorno bipolar II se deben diferenciar de los episodios de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica implica que los episodios se consideran una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo) (v. pág. 375). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física.
Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se distingue de los episodios depresivos mayores que se dan en un trastorno bipolar II por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera relacionada etiológicamente con la alteración del estado de ánimo (v. pág. 379). Síntomas como los que se presentan en un episodio hipomaníaco pueden ser parte de una intoxicación o de una abstinencia de una droga y han de ser diagnosticados como un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p. ej., un episodio similar a un episodio depresivo mayor que sólo se da en el contexto de la abstinencia de cocaína será diagnosticado como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia). Síntomas parecidos a los de un episodio hipomaníaco también pueden ser provocados por un tratamiento antidepresivo como un medicamento, terapéutica electroconvulsiva o terapéutica lumínica. Estos episodios pueden diagnosticarse como trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por amitriptilina, con síntomas maníacos; trastorno del estado de ánimo inducido por terapéutica electroconvulsiva, con síntomas maníacos) y no se atribuirían a un trastorno bipolar II. Sin embargo, el episodio será válido para el diagnóstico de un trastorno bipolar I, cuando se considere que el consumo de la sustancia o el medicamento no justifica completamente el episodio (p. ej., el episodio continúa durante un período considerable de tiempo de manera autónoma, tras haberse abandonado el consumo de la sustancia.
El trastorno bipolar II se distingue del trastorno depresivo mayor y del trastorno distímico por la historia anterior de al menos un episodio hipomaníaco. El trastorno bipolar II se diferencia del trastorno bipolar I por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos en el segundo. Cuando un sujeto previamente diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio maníaco o mixto, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I.
En el trastorno ciclotímico hay numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de síntomas o duración para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar II se distingue del trastorno ciclotímico por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores. Si se da un episodio depresivo mayor después de los primeros 2 años de un trastorno ciclotímico, se puede realizar el diagnóstico adicional de trastorno bipolar II.
El trastorno bipolar II debe distinguirse de los trastornos psicóticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante están caracterizados por síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes. Otras consideraciones útiles son los síntomas asociados, el curso previo y la historia familiar.

Relación con los criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Al margen de las diferencias existentes entre los criterios diagnósticos para el episodio maníaco y el episodio depresivo mayor, la definición de la CIE-10 del trastorno afectivo bipolar (es decir, cualquier combinación de episodios hipomaníacos, maníacos, mixtos y depresivos) no hace ninguna distinción entre trastorno bipolar I y II. Sin embargo, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 sí incluyen en el Anexo 1 criterios provisionales para el trastorno bipolar II, que son idénticos a los del DSM-IV.

Criterios para el diagnóstico de F31.8 Trastorno bipolar II [296.89
A.   Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores (v. pág. 333).
B.   Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco (v. pág. 344).
C.   No ha habido episodio maníaco (v. pág. 338) ni un episodio mixto (v. pág. 341).
D.   Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno no especificado.
E.   Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o más reciente:
Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaníaco (v. pág. 344)
Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor (v. pág. 333)

Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si es el tipo más reciente de episodio afectivo):

Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión (v. pág. 384)
Nota: Los códigos del cuarto dígito especificados en la página 386 no se pueden utilizar porque el código del trastorno bipolar II ya emplea el cuarto dígito.
Crónico (v. pág. 390)
Con síntomas catatónicos (v. pág. 390)
Con síntomas melancólicos (v. pág. 391)
Con síntomas atípicos (v. pág. 392)
De inicio en el posparto (v. pág. 394)

Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) (v. pág. 396)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397)
Con ciclos rápidos (v. pág. 398)

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