12. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD

12.1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA
12.2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: (TRASTORNO POR ANGUSTIA)
12.3. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA
12.4. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
12.5. TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA
12.6. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

12.2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: (TRASTORNO POR ANGUSTIA)

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO POR EL DSM-IV

A. Ataques de pánico inesperados y recurrentes. Al menos uno de ellos ha sido seguido por un periodo
igual o superior a un mes de uno o más de los siguientes síntomas :

a. pensamientos persistentes en relación con nuevos ataques
b. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al corazón)
c. un cambio significativo en la conducta debido a los ataques de pánico
d. Un periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientes síntomas aparecen súbitamente y alcanzan el máximo de intensidad en los diez minutos siguientes :
1.Palpitaciones o taquicardias
2.Sudoración
3.Temblor o estremecimiento
4.Sensación de ahogo o falta de respiración (disnea)
5.Sensación de atragantarse
6.Dolor o molestias en el pecho
7.Náuseas o molestias abdominales
8. Mareo, vértigo, inestabilidad o desvanecimiento
9. Despersonalización
10.Miedo a volverse loco o perder el control
11.Miedo a morir
12. Parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo)
13. Escalofríos o sofocos

B. Ausencia de agorafobia

C. Los ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una enfermedad médica

D. Los ataques de pánico no se explican mejor por otro trastorno mental

2. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: EL MODELO DE CLARK (1988)

     El modelo cognitivo de Clark (1988) sobre el trastorno de pánico es fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco...etc), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones (pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que vá aumentando la aprensión hasta un nivel en que se produce una hiperventilación un decremento del
anhídrido carbónico, aumento del PH en sangre, que desencadena el ataque de pánico. (Fig.30).

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

     Son similares a los del trastorno de ansiedad generalizado, pero adaptados a este trastorno (Jarret y Rush, 1988):

1º Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.

2º Reducción de las conductas de evitación asociadas (si aparecen).

3º Adquisición de habilidades de afrontamiento y prevención de los ataques de pánico.

4º Identificación y modificación de las distorsiones y supuestos amenazantes-catastrofistas.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

     Los cuestionarios mas utilizados para la evaluación del pánico suelen ser autorregistros que incluyen un listado de síntomas habituales del pánico que el sujeto puntúa como presentadas o no presentadas y/o la intensidad con la que aparecen. Al igual que en la C.T de otros trastornos estos registros se completa con el tipo de autorregistro típico utilizado (situaciones-estado emocional-pensamiento-conducta). Por apuntar dos tipos de cuestionarios-autorregistros, mencionamos:

1) Registro de ataques de pánico de Rapee (1990):

-Nombre:
-Fecha: Hora: Duración (minutos):
-Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )
-Situación ansiógena : SI/NO .Si aparece, breve descripción:

-Ansiedad máxima (rodee con un círculo)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Ninguna Extrema

-Sensaciones (márquelas):
.Taquicardia ( ) .Nauseas ( ) .Sensación de irrealidad ( )
.Mareo ( ) .Temblor ( ) .Dolor/Presión pecho ( )
.Sudor ( ) .Ahogo ( ) .Ráfagas de calor/frío ( )
.Miembros dormidos o con cosquilleos ( )
.Miedo a morir ( )
.Miedo a volverse loco ( )
.Miedo a perder el control ( )
.Miedo a: (escribir)

2) Escala para la evaluación de fobias, pánico y ansiedad generalizada de Cottraux y colaboradores (1985): Lleva una subescala referida a los principales síntomas de pánico que el paciente evalúa en intensidad de 0 a 8 y su presencia (SI/NO).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

     El terapeuta suele recorrer una lista en su intervención que va desde la explicación al paciente de lo que es un trastorno de pánico hasta la modificación de los significados catastrofistas ante la presencia de los estímulos elicitadores (Clark, 1988; Maldonado, 1990):

1º Evaluación: Básicamente consiste en detectar las respuestas de pánico (cognitivas, afectivas, fisiológicas y conductuales), los estímulos internos y externos elicitadores y los pensamientos automáticos-significados asociados (p.e temor a volverse loco).

     Se suelen detectar tres tipos de pensamientos automáticos de tipo catastrofistas (Maldonado, 1990):
. De vulnerabilidad ("Yo soy débil..").
. De escalación ("Una vez que empieza va a peor").
. De falta de control ("No puedo evitarlo").

2º Se explica al sujeto los círculos viciosos de su ataque de pánico poniendo especial énfasis en las cogniciones catastrofistas, concentración en sensaciones internas y descontrol respiratorio. Suele ser útil inducir una pequeña hiperventilación (p.e mediante respiración rápida, aguantar la respiración un minuto, usar los pensamientos negativos..) para mostrar lo explicado. Igualmente suele ser útil presentar la diferencia entre psicosis y ataque de pánico (ya que es común el temor a la locura).

3º Aprendizaje de técnicas cognitivas-conductuales para modificar los círculos viciosos y su base cognitiva. Ensayo en consulta y práctica en casa (p.e casetes): Técnica básica de Prevención cognitiva.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.1 TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- REATRIBUCIÓN DE SENSACIONES INTERNAS: El sujeto aprende a buscar explicaciones más realistas a sus interpretaciones iniciales negativas (p.e "No se trata de un ataque cardiaco sino de un síntoma de ansiedad").
2- DESCATASTROFIZACIÓN: El sujeto cuestiona sus predicciones negativas en base a la evidencia ("Otras veces pensé que me moría y no sucedió").

6.2 TÉCNICAS CONDUCTUALES:
1- DISTRACCIÓN: Entrenamiento en relajación, visualización de escenas agradables, parada y cambio de pensamiento, distracción con estímulos externos...
2- FOCALIZACIÓN SENSORIAL: Aprender a prestar atención a sensaciones internas agradables (p.e mediante relajación, meditación, etc).
3- CONTROL RESPIRATORIO: Ejercicios graduales para aumentar la respiración abdominal.
4- INDICACIONES EDUCATIVAS: Por ejemplo las "diez reglas para enfrentarse al pánico" de Mathews y cols. (1981): quedarse en el lugar, sentarse, respirar lentamente, autoinstruirse calma..etc.
5- EXPOSICIÓN: Imaginando las sensaciones internas elicitadoras, las cogniciones y significados asociados y/o incrementando la alteración respiratoria (p.e respiración rápida o parada respiratoria voluntaria).

. La técnica básica combina elementos cognitivos y conductuales y es la PREVENCIÓN COGNITIVA:

1º Con los ojos cerrados se le induce al sujeto que se imagine sintiendo las sensaciones internas elicitadoras (p.e mareo, taquicardia, etc) y externas (p.e "Estar en la plaza").
2º Se añaden a esa imaginación la autoinducción de cogniciones negativas personales ("Me va a dar un infarto", "Voy a morir", p.e)
3º Se puede incrementar la tarea pidiéndole al sujeto que a intervalos regulares aguante su respiración o la haga más rápida.
4º Se puede incluir al final autoinstrucciones de descatastrofización, retribución, control respiratorio y prevención de respuestas de escape.
5º Se va incrementando gradualmente los pasos 1 a 4 (intervalos de exposición temporales) hasta que el sujeto los maneja (disminuyendo su ansiedad evaluativa p.e en una escala de 0 a 100).
6º El sujeto puede practicar en casa en momentos de mayor calma (p.e casete). Se trata fundamentalmente de prepararse a los ataques (de habituarse y desconfirmar los estímulos internos y externos catastróficos e incontrolables).
7º Valoración de apoyo medicamentoso (p.e primeras fases).

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta; Juan José Ruiz Sánchez, 1990)

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación personal:
. Mujer de 15 años. Soltera y estudiante de 2º BUP. Reside en Úbeda (Jaren).

. Derivada por el médico de cabecera al E.S.M.D-Úbeda.

2) Motivo de consulta:

. Desde hace 2 meses se siente nerviosa, con sensación de ahogo. Hace una semana volvió a sentir sensación de ahogo y opresión en el pecho, rompiendo a llorar en esa situación. Se despierta bruscamente con los músculos contraídos, estando ese momento imposibilitada para moverse,
angustiándose mucho.

. Añade que es muy sensible a las discusiones entre sus padres, y además se siente inferior a su hermana en cuanto a los estudios. Sus padres la comparan continuamente con aquella, sintiéndose ella iracunda por pensar que la tratan injustamente. Por otro lado, dice, que los padres están muy
ocupados con su trabajo y "no me hacen ni caso".

3) Sintomatología:

. Cognitiva:
- Cree que su familia le presta poca atención.
- Aprehensión: expectativa de morirse ante los ahogos ("Visión catastrófica").
- Se cree inferior a su hermana ("Personalización")
- Pesadillas referente a la muerte y los muertos (conocidos, familiares)

. Afectiva:
- Periodos de ira.
- Ansiedad constante.
- Periodos de tristeza, pasajeros.
- Llanto ocasional.
- Miedo a la muerte y a morir.

. Motivacional:
- Miedo. Expectativas de morir.

. Conductual:
- Risa compulsiva (por no llorar).
- Despertar asustada tras pesadillas.
- Llorar con dificultad.
- Inquietud motora.
- Evita hablar con su familia de sus problemas.
- Repite curso. Esto no lo ve como problema.

. Fisiológica:
- Sensación de ahogo "espontánea".
- Dolor en el pecho.
- Dolor abdominal.
- Inmovilidad muscular.
- Disnea.
- Despertar brusco-ansioso.
- Parestesias en manos y pies.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

. Dice que su problema comenzó hace 2 meses a raíz de la muerte inesperada de un vecino, joven, por infarto, que ella conocía. Esto le hizo recordar la muerte de su abuela por infarto, y ahí comenzaron sus ataques de "ahogo". También la tensión y discusiones que tienen sus padres por el trabajo la ponen nerviosa.
. El médico de cabecera le prescribió Trankimazin y Marcen, mejorando la paciente inicialmente hasta recaer nuevamente en los "ahogos".

5) Historia personal y familiar:

. Este curso ha repetido 1º BUP y le han suspendido matemáticas.
Menarquía a los 13 años. No tratamientos anteriores (ecepto el del médico de cabecera). No antecedentes psíquicos y físicos relevantes.

. Vive con los padres y hermana: Padre 45 a. panadero. Madre 45 a. ama de casa y hermana de 18 a. quiere estudiar enfermería en Granada.
Últimamente hay discusiones frecuentes entre los padres por motivo de ampliación de la panadería y gastos relacionados.

6) Diagnóstico: Trastorno por crisis de angustia (T. Pánico).

7.2 ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

. Se conceptualizan dos problemas:
- Crisis de angustia.
- Relaciones familiares: "Celos" de la hermana y "falta de afecto" de los padres. Estado de ansiedad relacionado.

. Se detectan como situaciones internas y externas implicadas en las crisis de angustia:
a) Recuerdos de gente conocida que ha muerto de infarto.
b) Interpretar las sensaciones de ansiedad como alarma de que se ahoga.
c) Expectativas de que vaya a peor y no mejore.

. Se detecta como situaciones externas e internas de los problemas relacionales y estado de ansiedad general asociado:
a) Comparaciones de los padres respecto a la hermana.
b) Presenciar discusiones de los padres.
c) Que su madre le pregunte con quién ha estado, que ha hecho ("Se cree vigilada y controlada").
d) "Mi madre no me escucha y debería hacerlo". Me tiene en un puño".
e) "Soy un cero a la izquierda para mis padres en comparación a mi hermana".

. Hipótesis: Los problemas parentales, las relaciones con ellos (no asertivas), los recuerdos de muerte, su valoración de "injusticia" y "personalización comparativa" genera un estado de ansiedad general, sobre la que la paciente aplica un esquema de amenaza (Temor a morir de infarto) produciendo las crisis de angustia.

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1: Historia clínica y evaluación de los problemas.

Sesión nº2: Devolución de la hipótesis. Explicación de la relación P-A-C y autorregistro. Relajación.

Sesión nº3: Explicación de la "Visión Catastrófica" y las interpretaciones o atribuciones erróneas de las sensaciones corporales. Prevención cognitiva como tarea básica entre sesiones y autorregistro de la tarea.

Sesión nº4 Análisis de progresos y seguimiento de efectos de prevención cognitiva.

Sesión nº5 a 17: Idem a nº4 y manejo de la "personalización" comparativa respecto a su hermana, manejo de la ira y cogniciones de "injusticia": cambio de pensamientos automáticos y rolplaying-modelado-ensayo conductual de diversas modalidades de conducta asertiva ("Disco rayado",
"Banco de niebla" etc).

Datos de evolución-resultados:

SESIÓN Nº :    1   2    3   4    5    6   7    8    9  10  11  12  13  14  15  16  17
.BDI              10   9   9   10   7    7   6    5    7   7   3    2    0   0    0   0    0
.E.A.Z           46  45  43  44  42  44  45  42  44  42  42  26  29  28  31  27  22
.NºCRISIS       3   4    2    4   1    2    0   4    1   4    2   0    0    0    0   0   0
intersesiones

Nota: 21 puntos es la puntuación mínima en el E.A.Z

Resultados: La crisis habían desaparecido, la paciente no las atribuía a una enfermedad cardiaca sino a sus expectativas erróneas, se creía capaz de manejar su ansiedad y se mostraba más asertiva con su familia y otros.