12. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD
12.4. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL 1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA SOCIAL POR EL DSM-IV A. Un temor
acusado a una o más situaciones sociales o de actuación
en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocido
o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto teme
actuar de alguna manera (o mostrar síntomas de ansiedad) que pueda
se humillante o embarazosa B. La exposición
a la situación social provoca ansiedad, que puede tomar forma de
ataque de pánico C. La persona reconoce que el temor es excesivo o poco razonable D. Las situaciones sociales o de actuación en público se evitan o soportan con ansiedad intensa E . La evitación a las situaciones sociales y la ansiedad o pánico asociado interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial F . En los individuos menores de 16 años la duración es de al menos 6 meses G. El temor o evitación social no se debe ni se explica mejor por otro trastorno mental, consumo de sustancias psicoactivas o enfermedad médica 2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BECK (1985) El sujeto habría desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y valores amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o rechazado por su actuación en una situación social. Esos esquemas se activarían en las situaciones sociales y producirían distorsiones cognitivas como: A- Visión catastrófica: El sujeto maximiza y abstrae selectivamente de modo anticipatorio el peligro potencial de la situación social (p.e rechazo, crítica) sin tener evidencia para esa predicción. B- Maximización: El sujeto infravalora u olvida sus estrategias de manejo de las situaciones sociales. También puede infravalorar su capacidad para adquirir determinadas habilidades sociales. D- Personalización: El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros, sin evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada. A su vez estas distorsiones cognitivas interaccionarían con los círculos viciosos "sintomáticos" de tipo fóbico (Fig.32)
Los objetivos terapéuticos en la fobia social son: 1º) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas. 2º) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas. 3º) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes (esquemas) hacia las mismas. De este modo los objetivos están referidos a los principales componentes del problema fóbico: el situaciónal-conductual; al cognitivo o valorativo y las habilidades sociales de afrontamiento social (Cottraux, 1990). 4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN Están dirigidos a identificar y cuantificar los componentes de la fobia social. Algunos cuestionarios se refieren a la identificación de situaciones fóbicas y el grado o intensidad de ansiedad y evitación experimentadas en ellas, otros se dirigen a detectar cogniciones disfuncionales implicadas en esas situaciones y por último otros tienen como fin valorar el grado y tipo de habilidad social del sujeto en el manejo de esas situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas tres áreas mencionamos: 1º) Escala de Fobia Social (Liebowitz, 1987): Contiene 24 items referidos a situaciones que son frecuentemente evitadas por los fóbicos sociales. El paciente las valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad que generan (Desde 0=Ninguno a 3=Grave) y evitación ante ellas (Desde 0=Nunca la evito a 3=Siempre la evito). Además los 24 items están divididos en dos categorías: ansiedad de rendimiento (realización de tareas en situaciones sociales, p.e, trabajar siendo observado, telefonear en público) y ansiedad social (relaciones sociales, p.e, hablar con personas poco conocidas o ir a una reunión). Esto permite al evaluador obtener cuatro subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de rendimiento, evitación al rendimiento y evitación social. 2º)
Cuestionarios de habilidades sociales de (M. segura, 1982): Recoge
20 tipos de situaciones sociales que son descritas a modo de relato como
si el sujeto estuviera implicado en ella (p.e, "Hay una fiesta usted
entra con la intención de presentarse"). y se le da tres alternativas
de respuesta ellas, entre las que el sujeto elige la que mejor describa
su forma de actuar ante ellas. El evaluador categoriza las respuestas
en tres apartados: conducta adecuada o asertiva, inhibición conductual
y conducta inadecuada (por ansiedad o inhabilidad). Esta categorización
puede servir de guía para la 3º) Cuestionario de pensamientos en situaciones sociales (M. segura, 1982): Consta de 45 items referidos a pensamientos típicos y disfuncionales en situaciones sociales (p.e, "Siento que me observan", "Me van a rechazar", etc). El sujeto evalúa la frecuencia de su aparición (Desde nada a frecuentemente). 4º) Escala de asertividad de Rathus: Consta de 30 items que el paciente valora desde "muy característico en mi" (3) a "muy opuesto a mis características". Se refiere a conductas donde el sujeto tiene como objetivo expresar opiniones, peticiones o negación ante determinadas presiones de otros (p.e "He dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de mi timidez", "Cuando no es de mi agrado la comida que me sirven en un restaurante me quejo al camarero"). (Rathus, 1971). 5º) Cuestionario de asertividad de Bowers: En la misma línea del anterior, pero categorizando las respuestas en tres apartados: situaciones donde el sujeto no se comporta de forma asertiva, personas con las que no se comporta de forma asertiva y objetivos deseados en las situaciones donde no se comporta de forma asertiva. (Bowers, 1976) 6º) Lista de suposiciones tradicionales erróneas (Davis y cols., 1982): Es un listado de Creencias que violan los derechos legítimos del individuo a comportarse asertivamente (auto-afirmarse personalmente). El terapeuta puede presentarla al sujeto para que evalúe sus creencias en ellas. También ese listado adjunta su contraparte de Creencias en ellas. También ese listado adjunta su contraparte de Creencias asertivas, que pueden ser utilizadas como objetivos terapéuticos. 7º) Uso de rol-playing: El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situación social representada en la consulta, ejecuta en vivo una determinada conducta (p.e "Negarse a comprar ante un vendedor a domicilio") y evaluar así distintos aspectos de esa conducta. Así mismo puede utilizar escalas de valoración para codificar distintos aspectos de esas conductas (p.e Escalas de valoración de habilidades sociales de Wilkinson y Canter, 1982). 5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo: 1º Evaluación y conceptualización de los problemas. Especial atención al componente situacional, cognitivo y conductual: Situaciones sociales evitadas, cogniciones amenazantes y de no afrontamiento y conductas (asertiva, inhibición, evitación). 2º Socialización terapeútica: Explicación de la relación pensamiento-afecto- conducta, objetivos de la terapia y procedimiento de autorregistro. 3º Modificación de las interacciones problemáticas: habilidades cognitivas y conductuales para romper o interferir el círculo vicioso. 4º Modificación de los supuestos personales que hacen vulnerable al sujeto. Alteraciones cognitivas-conductuales. 5º Terminación: Prevención y seguimiento. 6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN 6.A. TÉCNICAS COGNITIVAS: 1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES (SUPUESTOS PERSONALES): Utilizando los principios de la R.E.T. (Ellis, 1962) (Capítulo 2) el terapeuta modela el como el paciente puede debatir las creencias disfuncionales que están a la base de su trastorno (p.e, Creencia irracional detectada: "Necesito de la aprobación de la gente importante para mi para ser feliz" y Creencias secundarias relacionadas: "No puedo soportar que la gente me desapruebe", "Es horrible si la gente me rechaza" y "Si la gente me rechaza yo no valgo" - Cuestionamiento: ¿Qué ley obliga a otra gente a darme la aprobación que espero de ellos?, ¿A que me expongo si para funcionar personalmente tengo que tener antes la aprobación de alguien?, ¿Donde está la prueba de que cuando me rechazaron fue el fin del mundo?, ¿Dónde está escrito que mi valor dependa de la opinión de otros?...etc. - Generar alternativas racionales: "Me gustaría tener la aprobación de la gente que me importa pero no me es absolutamente necesaria", "Si me rechazan es malo, pero no el fin del mundo", "Valorarme por la opinión de otros o por un criterio es absurdo pues es imposible encontrar un criterio total para medir a una persona, mejor es aceptarme con mis defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo) - Alternativas
conductuales para desarrollar las creencias racionales: Arriesgarse y
exponerse a situaciones sociales y a posibles críticas, 2-
BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Y ALTERNATIVAS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
Y SUPUESTOS PERSONALES: 3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: Ver capítulo presente referente a la fobia simple 6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES: Su
finalidad es proporcionar experiencias correctoras a las cogniciones disfuncionales
bien modificando las atribuciones y evaluaciones e incompetencia social
("No se como manejarme en las situaciones 1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Indicado sobre todo en casos donde el sujeto no tiene habilidades para afrontar situaciones sociales y que refuerzan las cogniciones de incompetencia personal. El terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el sujeto se muestra incompetente, la representa con el sujeto, y modela alternativas que va reproduciendo el paciente y le va dando feedback al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles cogniciones alternativas al ensayo de nuevas habilidades. El rol-playing, el modelado, el ensayo conductual, las técnicas cognitivas y autoinstruccionales y las tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en habilidades sociales cognitivo- conductual. 2-
ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Es un tipo de habilidad social indicada
en casos de inhibición social (el sujeto sabe como hacerlo pero
lo evita por miedo a las consecuencias) y de incompetencia social. Su
finalidad última es que el sujeto exprese sus opiniones, deseos
y sentimientos (positivos y negativos) de modo persistente, pero respetuoso
con otros (no agresivo). A nivel cognitivo se trata de "descentrar"
la dependencia del sujeto a criterios de valoración externos y
autoafirmarse en los personales. Puede ser útil previo al entrenamiento
asertivo, presentar las creencias que mantienen la 3-
EXPOSICIÓN GRADUAL A SITUACIONES EVITADAS: Para que el
sujeto-paciente perciba que su conducta social es efectiva (expectativa
de autoeficacia y desconfirme su cognición amenazante, suele ser
necesario que se exponga a las situaciones previamente evitadas. El terapeuta
puede 7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Juan J. Ruiz Sánchez, 1990) 7.1. HISTORIA CLÍNICA: 1) Datos
de identificación: 2) Motivo de consulta: . "Quiero cortar definitivamente con los problemas que he tenido siempre: inseguridad, timidez, miedo a llevar una relación normal con la gente. Me cuesta mucho trabajo conocer a una persona y hablar en clase. Anota tengo amigos mas estables y sinceros. De pequeña me pegaban mucho los compañeros de clase. He estado muy mimado y sobreprotejido por mi familia, sobretodo por una tía abuela. Tengo un complejo de inferioridad en cuanto a la gente, no me valoro nada, pienso que no valgo nada". . Añade que en su casa discute mucho con su padre por cualquier tema. Tienen opiniones muy opuestas en casi todo. Le gusta discutir sobre quien lleva la razón en un tema. En clase le da miedo hablar ante otros. Le cuesta hablar con las chicas y hacer nuevas amistades. Dice ser muy desconfiado. Toca en la banda municipal del pueblo y le ocurre lo mismo con sus compañeros, "no me gusta destacar", añade. 3) Sintomatología: . Cognitiva: . Afectiva: . Motivacional: . Conductual: . Fisiológica: 4) Historia del problema y tratamientos anteriores: . Su madre
que acude a la primera entrevista informa que su hijo siempre ha tenido
problemas para relacionarse. A los 6 años cuando tenía que
ir al colegio se ponía muy nervioso, lloraba y devolvía
lo comido. Los padres insistían hasta que lograba ir. Continúa
su madre informando que desde pequeño era muy tímido, le
pegaban mucho en clase, no le dejaban en paz. Al comenzar a estudiar 1º
BUP en Úbeda, sus compañeros se reían de él.
No quería ir al instituto, su madre habló con los profesores
y se solucionó este problema. 5) Historia personal y familiar: . Embarazo normal, aunque el parto fue algo tardío. Desarrollo físico- psicomotor normal. Escolarizado desde los 6 años. Los estudios le van bien en cuanto al rendimiento (notas). Se libró del servicio militar por problemas en la columna hasta hace poco ha llevado un corsé puesto (casi un año y medio). No tiene pareja y no ha mantenido hasta el momento relaciones sexuales. . Convive
con sus padres. El padre de 47 años, trabaja en una fábrica
de coches. Su madre de 46 años, ama de casa. Tiene dos hermanos,
uno de 18 años, varón y que trabaja en la venta ambulante,
soltero. El otro hermano, de 8 años, varón, estudia 3º
E.G.B. La abuela materna suele pasar el día en 6) Diagnóstico: 7.2 ANÁLISIS
FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS: 7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN: Sesión
nº1: Sesión
nº3 B- Pensamientos/Exigencias. D- Cuestionamiento. . ¿Qué
es lo peor si no se cumple?. Sesión nº4 1- Ha llevado
a cabo mas correctamente la refutación R.E.T, con beneficios mayores
sobre su ansiedad interpersonal e ira. Por ejemplo: C- Estado
(0-10) B- Pensamientos/Exigencias. D- Cuestionamiento. E- Resultado. Nervioso e inseguro (3) -------------- A- Situación
C- Estado (0-10) Enfado (8). B- Pensamientos/Exigencias. D- Cuestionamiento. No necesito realmente que me den la razón. Puedo encontrar otras satisfacciones. E- Resultado. Enfado (3). 2- Ha aplicado con éxito la tarea asertiva, aunque con un amigo no le ha resultado tan difícil. La exposición la ha realizado 4 veces sin problema alguno. Refuerzo su colaboración. 3-Presento
un listado de derechos personales. Él identifica cuales suele defender
y no hacerlo en otros casos-derechos. También se presentan analogías
de que derechos tendría en el caso de que fuera "Acusado de
un crimen" (respuesta-tener un abogado, poder aportar pruebas, que
se me escuche..), "Ser un niño" (respuesta-que no me
digan las cosas con brusquedad, poder defenderme), "Estar novio"
(respuesta-consideración a mi punto de vista) y "Entrevista
de empleo" (respuesta-que se me evalúe 4- Tareas
para casa: Sesión
nº5 a 7: Idem a las anteriores con tareas asertivas más
difíciles gradualmente (p.e invitar a un café a una compañera
de clase poco conocida, etc...). Sesión nº8 a 15: Se trabaja igualmente con método C.T (Beck) para enfocar problema relacionado ("Inseguridad. Miedo al futuro"). Se desarrolla la línea anterior. Resultados 1) Desaparición
de los miedos a hablar en clase. |