12. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD (5)
12.5. TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA 1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM-IV A. Presencia
de agorafobia, definida por los siguientes criterios: B. El sujeto no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico C. La agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica D. Si se diera una enfermedad médica, el criterio A sobrepasa a los efectos de aquella
2. MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFOBIA: EL MODELO DE BECK (1985) Y EL MODELO DE GUIDANO Y LIOTTI (1985) Para Beck y Emery (1985) el constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal impuesta por esquemas cognitivos que contienen significados personales referentes a la percepción del peligro interno y externos (casi siempre relacionados con el temor de perder el control personal o la aparición de una enfermedad aguda y brusca que amenace la vida) y otro significado personal relacionado con el anterior, referente a la necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros por si sucede lo temido. Cuando el sujeto está solo, lejos de las personas que proporcionan seguridad, o en lugares de difícil acceso a fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marcha, etc) los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la información ("Visión catastrófica"-anticipación de peligros para la salud, trastorno mental o emocional, etc) y desarrollando conductas de evitación a esas "claves situacionales" relacionadas por el sujeto con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad. Este trastorno tendría consecuencias sobre el paciente, como una pérdida de confianza en si mismo por su dependencia de otros y múltiples autocríticas por su incapacidad percibida (autovaloración negativa). Así mismo aparecerían conflictos cognitivos derivados, fundamentalmente el miedo a la soledad y el balance dependencia-independencia (control) en las relaciones interpersonales. Igualmente se apuntaría que los esquemas cognitivos agorafóbicos derivarían de miedos infantiles. El
modelo de Guidano y Liotti (1985) difiere del anterior en invertir el
orden y jerarquía de las cogniciones implicadas. Para estos autores
habría dos niveles cognitivos: un nivel cognitivo más explícito
(consciente) referente a las atribuciones causales mantenidas por el sujeto
sobre lo que le De modo esquemático reproducimos a continuación los principales puntos del funcionamiento cognitivo del agorafóbico (Fig.33) apuntados por Beck y Emery (1985) y Guidano y Liotti (1985).
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Al igual que en otros trastornos fóbicos se trataría básicamente de: 1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas. 2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas. 3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales. 4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN Referimos algunos ejemplos de cuestionarios usados para la evaluación del problema agorafóbico: 1) Escala de evaluación de la fobia, pánico y ansiedad difusa (Cottraux, 1990): Contiene una subescala que permite evaluar el componente de pánico del trastorno (Ver apartado del trastorno de pánico). 2) Escala de cogniciones agorafobicas (Chambles y cols. 1984): El paciente valora en una escala de 1 (Jamas aparece ese pensamiento) a 5 (Todo el tiempo pienso en eso) la frecuencia de aparición de un listado de 14 tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e "Yo voy a desmayarme", "Me voy a volver loco", "Yo voy a actuar de manera ridícula"). 3) Ataques de pánico: Ficha de valoración de síntomas (Salkovskis, 1989): Es un listado de 28 items referentes a síntomas típico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos (Desde 0- Nada molesto a 4-Muy molesto o intenso). 5. PROCESO DE INTERVENCIÓN Utilizamos el modelo de Beck y Emery (1985) y Guidano y Liotti (1985) para presentar el proceso de intervención. Los tres primeros pasos serían comunes a ambos modelos, y los dos últimos al modelo de Guidano y Liotti (1985): 1º Evaluación y conceptualización de los problemas. A través del análisis funcional/cognitivo se detectarían las situaciones evitadas-cogniciones implicadas y estrategias de evitación y seguridad empleadas; así como una jerarquía de situaciones internas y externas y grado de ansiedad asociado. 2º Socialización terapeútica: explicación al paciente de la terapia, relación pensamiento-afecto-conducta y autorregistro. 3º Alternativas cognitivas conductuales a círculos viciosos, distorsiones y Supuestos personales. Practica a través de tareas para casa. 4º
Detección de las reglas tácitas: Mediante tres procedimientos-Definición
de contexto interpersonal donde surgieron los primeros síntomas,
buscar patrones cognitivos-afectivos-conductuales coherentes con el nivel
explícito (atribuciones erróneas) y análisis cognitivo
(significado) de las resistencias 5º Alternativas cognitivas-conductuales a las reglas tácitas. 6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN Podemos agrupar las técnicas de intervención según se dirijan a la modificación de los ataques de pánico o a la modificación de la conducta de evitación agorafóbica (Cottraux, 1990): 6.1. MANEJO DE LOS ATAQUES DE PÁNICO: A) TÉCNICAS CONDUCTUALES: 1- ENTRENAMIENTO
EN RELAJACIÓN: Se dirige a la reducción de estados de
ansiedad de fondo (no a la angustia de pánico). Se suelen emplear
los métodos de Jacobson (relajación progresiva muscular)
o 2- REGULACIÓN RESPIRATORIA: Se enseña al sujeto a ralentizar su respiración a 8-10 ciclos respiratorios por minuto, regulándola con la ayuda de un metrónomo. Debe ser una respiración superficial para no aumentar la alcalosis, que agravaría los síntomas. Una vez que el sujeto a aprendido a manejar la respiración del modo descrito se le induce a producir una hiperventilación voluntaria (p.e respiración rápida, aguante respiratorio, etc) y a controlarla mediante la regulación respiratoria. De esta manera el sujeto posee una técnica de inoculación. 3- TÉCNICAS VAGALES: Se suele utilizar el reflejo baro-sinusiano de Valsava. Se pide al paciente que produzca una hiperpresión abdominal de tres a cinco segundos. Esto se realiza hinchando el vientre, lo que produce una reducción rápida de la frecuencia cardiaca. Se puede repetir una docena de veces esta maniobra. Es utilizada junto a la exposición en vivo junto a la regulación respiratoria en pacientes con temores cardiacos. B) TÉCNICAS COGNITIVAS: 1- FLECHA
DESCENDENTE: A partir del pensamiento automático (expectativa
de amenaza o visión catastrófica) el sujeto se va preguntando
por las consecuencias hasta llegar al supuesto personal subyacente. Una
vez detectado se puede poner a prueba (p.e, Pensamiento automático:
"Voy a 2- EXPOSICIÓN
EN LA IMAGINACIÓN MAS RETRIBUCIÓN Y DISCUSIÓN COGNITIVA: 6.2. MANEJO DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN AGORAFÓBICA:
Se jerarquizan las situaciones evitadas y se emplea la exposición
con ellas (p.e primero en la imaginación, después en vivo);
se 7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: A.T. Beck, 1985) (Adaptación: J. Ruiz, 1992). 7.1. HISTORIA CLÍNICA: 1) Datos
de identificación: 2) Motivo
de consulta: 3) Sintomatología: . Cognitiva: . Afectiva: . Motivacional: . Fisiológica: . Conductual: 4) Historia del problema y tratamientos anteriores: . Ha estado
en tratamiento con tres terapeutas anteriormente a causa de su ansiedad.
El pasado año había estado medicado con Xanax, Delmane y
Llavil, sin relevancia para su tristeza y ansiedad. 5) Historia
personal y familiar: 6) Diagnóstico: . Trastorno agorafóbico. 7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS: Las primeras sesiones se centraron en la obtención de una lista de problemas, informando al paciente sobre la ansiedad, y realizando análisis cognitivos y funcionales de las situaciones evocadoras de ansiedad. La lista de problemas obtenida en la primera sesión incluía: a) ser incapaz de comer a causa de la ansiedad, b) falta de decisión, c) evitación de bares, restaurantes, fiestas y salidas a comprar, d) ser incapaz de trabajar a causa de la ansiedad. Había pensamientos automáticos asociados con esos problemas. El pensamiento asociado con ser incapaz de comer era: "Tengo náuseas, vomitaré y montaré un escándalo". En términos de falta de decisión era "yo renuncio cuando me siento fatal". La evitación de bares, restaurantes y similares se debía a la idea de vomitar delante de otros, haciendo que se enfaden y, como consecuencia, marginándole; así como verse abordado sexualmente por una mujer mientras otros le miraban. Su pensamiento a cerca de ser incapaz de trabajar eran del tipo "no puedo hacer un trabajo bien (perfecto) hasta que me haya liberado de la ansiedad" y estaban relacionados con mensajes de la madre acerca de que si no podía hacer algo bien que no lo hiciera. 7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN: Primeras
sesiones La naturaleza volicional de los vómitos del paciente, se pusieron de manifiesto al explorar con él el significado de este acto. Él decía: "He estado enfermo toda mi vida y todo el mundo me decía que pasaba algo malo conmigo.. para probar que esto era físico, para mostrar que estaba enfermo, yo vomitaba". Se
instruyó al paciente en maneras alternativas de lograr alivio de
la ansiedad incluyendo el decirse a sí mismo "Esto no puede
llegar más lejos", respirar despacio y distraerse de las sensaciones
físicas. Sustituyó los ejercicios de relajación por
la actitud de bromear. Como demostró competencia en las tareas
graduadas asignadas, cada vez evitaba menos situaciones y confiaba menos
en estas conductas. También quedó claro que el paciente
evitaba las actividades que sus padres escogían para él.
El entrenamiento en aserción en las últimas sesiones le
ayudó a la hora de tomar sus propias decisiones y llevarlas a cabo
sin utilizar el papel y las conductas de enfermedad. Actuar contrariamente al esquema "yo soy una persona enferma" fue una poderosa herramienta. Para ayudarle a hacerlo se le pidió que usara autoinstrucciones ("estoy bromeando", "no tengo que vomitar"), que listara las veces en que no se comportaba como una persona enferma (ej. realizando trabajillos, cuidando de sí mismo, observando los niveles de ansiedad y viendo sus fluctuaciones clasificando sus náuseas como signo de ansiedad y no de enfermedad física). Se le asignaron también tareas diseñadas gradualmente para incrementar su actividad fuera de casa (ej. aceptando trabajos de carpintería entre sus vecinos, tomando un café en un bar del barrio), rebajando su evitación agorafóbica (ej. incrementando las distancias en los viajes), y disminuyendo su falta de decisión mediante la realización de tareas de manera asequible (ej. matricularse en un colegio de la comunidad, llamando para concertar una cita). Su falta de decisión se trató también en las sesiones trabajando con sus pensamientos automáticos "no puedo hacer nada hasta que no me encuentre bien". Este pensamiento le llevaba a evitar el llamar al encargado de la escuela para concertar una entrevista. En la sesión de terapia él telefoneo a otro coterapeuta que actuaba como si fuera el encargado del colegio de manera muy creíble. Antes de este rol-playing se le pidió al paciente que evaluara su ansiedad en una medida de 0 a 100 (señaló 70), que se fijara en sus pensamientos ("estaré demasiado nervioso para hablar"), y que predijera su éxito de 0 a 100. Después del rol-playing, evaluó tanto la credibilidad del coterapeuta en su papel de encargado del colegio (le dio un 100) y su ansiedad durante el rol-playing (le dio un 20). Esta combinación de técnicas cognitivas y conductuales le ayudó a disminuir su ansiedad en esta situación práctica y le permitió contactar con el encargado escolar y asistir al colegio a la semana siguiente. Ultimas sesiones Las
últimas sesiones se centraron en la independencia y autonomía
de su familia. Era capaz de repetir cognitiva e imaginativamente escenas
con su hermana en las que se repetía en cada intento de discusión
"debes tener razón". El trabajo en asertividad comenzó
con sus pensamientos acerca de Resultados |