22. ORIENTACIONES TEÓRICAS EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA Se proponen seis orientaciones teóricas actuales en la psicoterapia cognitiva: (1) Terapia cognitiva conductual, (2) Terapia cognitiva- dinámica, (3) Terapia cognitiva-humanista, (4) Terapia cognitiva-procesual, (5) Terapia cognitiva-sistémica y (6) Terapia cognitiva-constructivista. 1. TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL Parte
de la tradición de la modificación de conducta y la importancia
de los procesos de aprendizaje humano. La conducta humana sería
aprendida, pero ese aprendizaje no consiste en un vínculo asociativo
entre estímulos y respuestas o respuestas-consecuencias (conductismo)
sino en la Esas estructuras de significado regularían los procesos de pensamiento, emoción y conducta, y su interrelación. Básicamente, los humanos tendrían dos grandes sistemas estructurales de significados personales: un sistema racional o reflexivo (constituido por procedimientos reflexivos y de análisis de problemas, y también por sus preferencias personales) y un sistema primitivo o irracional (constituido por significados tácitos adquiridos en otras etapas psicoevolutivas anteriores, y que ahora se muestran rígidos y disfuncionales). Cuando los significados tácitos se activan por diversas circunstancias pueden competir co el sistema reflexivo y ganarle en preponderancia, produciendo "círculos viciosos" rígidos y repetitivos de interacciones pensamiento-afecto-conducta, de psicopatología. La
terapia consistiría en que el paciente tomara conciencia de como
sus significados disfuncionales o irracionales están sesgando su
experiencia y produciéndole trastorno emocional. El siguiente paso
(a veces paralelo y progresivo) consistiría en poner a prueba esos
significados disfuncionales para comprobar su validez actual o su ajuste
funcional. Esto se haría básicamente mediante procedimientos
cognitivos (análisis de distorsiones cognitivas y significados
asociados y generación de alternativas) y Podemos distinguir dos enfoques generales dentro de la orientación cognitiva-conductual (Meichenbaum, 1989): (1) Terapias cognitivas semánticas y (2) Teoría del aprendizaje social (actualmente denominada como sociocognitiva). (1) Terapias cognitivas semánticas: Representadas fundamentalmente por la Terapia Racional Emotiva (R.E.T) de Ellis y la Terapia cognitiva (C.T) de Beck. En el capítulo 2 de esta obra se recogen sus premisas básicas.
1) Determinismo recíproco tríadico: La conducta, los factores cognitivos y las influencias ambientales operan como determinantes unidos y recíprocos que determinan el comportamiento (pensamiento, afecto, conducta) de la persona. El peso de cada factor varía para cada comportamiento y persona dada, así como para cada circunstancia. 2) Los humanos aprenden su comportamiento en un contexto social mediante tres tipos de experiencias de aprendizaje: condicionamiento clásico (relación de acontecimientos entre si; predicciones); condicionamiento operante (relación de un modelo observado y los resultados). Estas formas de aprendizaje están mediadas cognitivamente, las personas aprenden relaciones entre eventos y resultados, y esas relaciones son representadas mentalmente mediante reglas o creencias personales. Igualmente
esas experiencias de aprendizaje pueden ser "distorsionadas"
por reglas previas, de modo que las representaciones no se correspondan
con la "realidad". Los aprendizajes humanos más complejos
y significativos dependerían del aprendizaje mediante modelos;
ese aprendizaje estaría 3)
La terapia consiste básicamente en proporcionar un aprendizaje
correctivo. 2. TERAPIA COGNITIVA-DINÁMICA Los autores más significativos de este enfoque son: Arieti, Peterfreund y Bowlby. Todos ellos parten de la práctica clínica del psicoanálisis y de sus limitaciones teóricas. Encuentran que la teoría cognitiva es más abarcadora en su poder explicativo y más coherente con los datos de investigación. El antecedente más remoto de esta línea de pensamiento es Lungwitz, psicoanalista alemán, que en sus obras "Lehrbuch der psychobiologie" (1933) y "Erkennistherapie" (1955/1980) enfatiza una aproximación cognitiva a la psicoterapia. El terapeuta, metafóricamente hablando, sería como un guía de montañismo para el paciente (rol educador); el paciente sufriría emocionalmente debido a que habría desarrollado concepciones o creencias erróneas en su etapa infantil en relación con sus progenitores, y que son ahora inconscientes y activas; y el terapeúta asignaría actividades entre las sesiones para la corrección de estas concepciones erróneas (tareas para casa). El desarrollo de esta corriente coincide con las críticas y abandono de la terapia psicoanalítica de Ellis y Beck, los principales fundadores de la terapia cognitiva. Se genera un contexto de disidencia con el psicoanálisis ortodoxo freudiano alrededor de los años 50 de este siglo, que en los años 70 da lugar a una escuela de psicología dinámica (paralela a la psicología del yo y el neopsicoanalisis) llamada "Escuela cognitiva-volicional" (Arieti, 1974 y 1983): a) Rechazo,
mas o menos extremo, de la metapsicología freudiana. Por otro lado Arieti (1980) afirma que el axioma básico de los psicoanalistas cognitivos es que en el ser humano existirían pocos conflictos si este no fuera capaz de pensar, de formular ideas, de asimilarlas, de hacerlas parte de si mismo, de enfrentarlas y compararlas, de distorsionarlas, de atribuirlas a otros y, finalmente de reprimirlas. Tanto Bowlby (1979) como Arieti (1980) conceden un papel capital a las experiencia infantiles en el desarrollo de la psicopatología. Las experiencias negativas con los progenitores producirían conflicto cognitivo inconsciente que sería repetido en determinadas situaciones interpersonales (transferencia). La terapia consistiría básicamente en (Bowlby, 1979): 1º Establecer la conexión adecuada entre los síntomas y su fuente original: experiencias infantiles y las repercusiones de estas en la formación de creencias inconscientes. 2º Ayudar al paciente a tomar conciencia del contexto experiencial bajo el que se formaron esas creencias inconscientes. 3º Ayudar al paciente a descubrir como aplica de modo erróneo estas creencias a distintas situaciones (transferencia hacia otros y el terapeúta a partir de la experiencia con sus progenitores) y permitir que el paciente experimente alternativas a esas concepciones erróneas. Estos
autores mantendrían que las concepciones de sus "colegas"
cognitivos-semánticos sobre los significados personales responderían
a niveles cognitivos mas preconscientes; y ellos defenderían niveles
más inconscientes que estarían a la base de la psicopatología.
Por ejemplo: la ansiedad ayuda y crónica sería una respuesta
a la creencia inconsciente de tipo amenazante de que la expresión
de ciertos deseos personales conlleva automáticamente el abandono
afectivo de los padres y/u otros Otros planteamientos cognitivos-dinámicos se refieren en el capítulo 1. 3. TERAPIA COGNITIVA-HUMANISTA Aunque Ellis (1989) relaciona la R.E.T con un enfoque humanista de la psicoterapia, un análisis detenido de sus planteamientos la sitúan más bien como terapia cognitiva-conductual, aunque asuma mucho de los planteamientos humanistas de la psicoterapia. Un
planteamiento cognitivo-humanista más desarrollado puede encontrarse
en Bohart (1982, 1990 y 1991). Desde esta perspectiva se considera al
ser humano como propósitivo y constructor activo de su experiencia;
experiencia que va siendo modificada en función de su viabilidad.
La psicopatología sería básicamente el producto de
procesos disfuncionales de tipo cognitivo de relación del sujeto
consigo mismo. Los problemas psicológicos serían el resultado
de estrategias disfuncionales de El planteamiento terapéutico implicaría que el terapeúta ha de ser "paciente con su cliente y tolerar el, malestar presentado, los bloqueos y recaídas; y ve los de una forma aceptante mas que eliminarlos cuando aparecen inmediatamente, ya que el análisis de estas experiencias permite corregir los errores en el feedback experiencial. Por otro lado no es necesario que la terapia elimine los problemas o modifique los esquemas cognitivos nucleares para producir cambios relevantes. Ciertos cambios en esquemas cognitivos periféricos pueden ser suficientes y muy relevantes (p.e el trabajo de autoaceptación de ciertas características personales, tendencias, "rasgos" o esquemas nucleares). 4. TERAPIA COGNITIVA-PROCESUAL Este enfoque estaría directamente relacionado con la psicología del procesamiento de la información. Básicamente parte de la idea de que la psicopatología respondería mas a procesos u operaciones mentales disfuncionales de procesamiento de la información que a sus contenidos cognitivos. Esta corriente ha tenido relativamente pocas aplicaciones clínicas, exceptuando algunos elementos terapéuticos de trastornos psicóticos en adultos y niños y el campo de la deficiencia mental y otros trastornos neuropsicológicos. (Ver capítulo 19). Este enfoque pretende ser el verdadero representante cognitivo que relaciona la psicología teórica- experimental del procesamiento de la información y el campo clínico. Sin embargo la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva no se puede reducir a este enfoque (Mahoney, 1974). 5. TERAPIA COGNITIVA-SISTEMÁTICA Existen dos grandes líneas que relacionan los enfoques cognitivos y sistémicos: (1) La terapia familiar racional emotiva (TFRE): Ellis (1978) presentó un formato de terapia R.E.T aplicable al grupo familiar que fundamentalmente seguía las líneas cognitivas-conductuales de su enfoque terapéutico. Básicamente este enfoque consistía en detectar el acontecimiento perturbador para la familia (A), las respuestas emocionales y conductuales de cada miembro ante el mismo de tipo irracional o perturbador (C) y las creencias irracionales (B) que podían estar manteniendo cada miembro para contribuir al problema común. Una vez detectada la secuencia A-B-C, se debatían (D) las creencias irracionales y se generaban alternativas cognitivas, emotivas y conductuales a las mismas (E). Posteriormente
Nina Woulf (1983) no solo aplicó la R.E.T en terapia familiar sino
que combinó este enfoque con el sistémico en el tratamiento
de problemas infanto-juveniles. Esta autora conceptualiza que una de las
tareas de la familia (los padres fundamentalmente) es llevar a cabo la
tarea de facilitar el desarrollo de la personalidad e inserción
social del niño. Para ello el subsistema parental tiene que funcionar
de modo cooperador y ser capaces de modificar las reglas y expectativas
a medida que el niño va creciendo. Además han de ser capaces
de mantener las fronteras, límites y responsabilidades de cada
subsistema familiar. Cuando aparece un niño identificado como "paciente
identificado en la consulta casi siempre casi siempre es un producto de
una o varias alteraciones en los puntos y Lejos
de ser esto un gran inconveniente se convierte el la vía principal
para detectar las creencias irracionales más básicas y preparar
alternativas a las mismas. Huber y Baruth (1991) han desarrollado aún
más este modelo, extendiéndolo a la terapia en general,
y no solo al campo infanto-juvenil (2) Enfoque
sistémico constructivista: Relaciona los enfoques sistémicos
y constructivistas de la psicoterapia. Sus representantes fundamentales
son los italianos Boscolo y Cecchin (1987). La finalidad de la terapia
es comprender la historia que cuenta la familia en relación a la
conducta 6. TERAPIA COGNITIVA-CONSTRUCTIVISTA Feixas
y Villegas (1990) recogen los fundamentos de este enfoque y el tipo de
psicoterapia que proponen. El autor originario de esta corriente sería
G. Kelly y su psicología de los constructos personales (Kelly,
1955), y los representantes mas destacados actualmente serían Neimeyer
(en la línea de Kelly), Guidano y Liotti (relacionados con el enfoque
cognitivo- semántico) y Mahoney. El
ser humano construye continuamente "su realidad", como un científico
formula hipótesis sobre su experiencia en forma de constructos
(representaciones cognitivas organizadas de la experiencia) y utiliza
estos constructos como forma de manejar las experiencias venideras. Se
cuestiona la validez de las teorías cognitivas que defienden la
existencia de un sistema racional cognitivo y otro sistema irracional
o primitivo, pues suelen mantener el "principio de realidad"
como forma de verificar las La psicopatología sería el producto de incongruencias en los sistemas de construcción personal o en su inutilidad para predecir los hechos experienciales. Constructos
rígidos o demasiado laxos impedirían que el sujeto revisara
adecuadamente sus experiencias (ciclo de experiencia); el terapeúta
ayudaría al sujeto a reorganizar sus constructos de modo que estos
puedan seguir siendo útiles en su revisión experiencial.
Las tareas del terapeúta |