23. PSICOFÁRMACOS Y PSICOTERAPIA COGNITIVA

1. CONTRIBUCIÓN DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA AL SEGUIMIENTO DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS

     Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico (Pendetlon y cols. 1983). Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Podell y Gary, 1976). En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las pautas indicadas.

     En el terreno psicopatológico el cumplimiento de las prescripciones psicofarmacológicas puede ser un factor importante en la buena evolución o estabilidad de algunos trastornos como los cuadros psicóticos esquizofrénicos y bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.

     Desde el enfoque cognitivo de las psicoterapia se ha prestado atención a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las tareas para casa y los problemas surgidos al respecto (p.e Beck, 1979; Ellis, 1989). Además se ha explorado los problemas que contribuyen a la falta de cumplimiento de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los
tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).

     Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacológicas en el paciente depresivo; y que creemos extensibles a otros pacientes. Estas distorsiones se agruparían de la siguiente forma:

A) Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla:

. "Crea adicción".
. "Soy más fuerte si no necesito las medicinas".
. "Soy más débil por necesitarlas".
. "No me ayudará".
. "Si no tomo la medicación, significa que no estoy loco".
. "No podré soportar los efectos secundarios".
. "Nunca podré abandonar la medicación si empiezo a tomarla".
. "No hay nada que necesite hacer, excepto tomar la medicina".
. "Solo necesito tomar la medicina en los días malos".

B) Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando:

. "Después de varios días (o semanas) no he mejorado, eso significa que la medicina no sirve".
. "Debería sentirme totalmente bien".
. "Las medicinas resolverán todos mis problemas".
. "Las medicinas no resolverán todos mis problemas, ¿entonces para qué me sirven?.
. "No puedo soportar los mareos, ni otros efectos secundarios".
. "Me hace sentir como un autómata".

     Estás cogniciones suelen llevar a un abandono de las prescripciones farmacológicas, y pueden llevar emparejadas procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con efectos relacionales (cognición interpersonal), sobretodo en tratamientos estructurados (en cuyo caso habría que explorar este área), lo común es que estén relacionadas con cogniciones específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) da una serie se pautas generales para aumentar la probabilidad
de seguimiento de las prescripciones farmacológicas:

1- Proporcionar información sobre los efectos de los fármacos.

2- Utilizar técnicas cognitivas:
1º. Detectar o evocar las cogniciones acerca de la prescripción.
2º. Detectar los significados o creencias relacionados con esas cogniciones.
3º. Proporcionar información para contrarrestarla.

3- Utilizar preguntas que pueden dar "pistas" sobre las distorsiones cognitivas:
. "¿Ha tomado anteriormente esta medicación?.
. "¿Cuáles fueron sus experiencias con ella? (si responde que antes la tomó)".
. "¿Qué cree que va a suceder como consecuencia de tomar esta medicación?".
. "¿Cómo ha llegado a pensar eso?".

4- Utilizar registros como forma de detectar problemas asociados: Por ejemplo el formato siguiente.

DÍA-HORA / SITUACIÓN-ACTIVIDAD / SÍNTOMAS / DOSIS

     También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan que entrevistas muy cortas dirigidas a
realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo. Aquellos profesionales de la salud (p.e médicos, enfermeros, psicólogos, etc) que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas-cuestiones
de varios minutos de duración, dirigidas a la exploración de las ideas y expectativas de los pacientes.

El proceso de exploración cognitiva indicado sería:

1º Permitir que el paciente cuente su historia con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeúta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, y las expectativas que tiene este sobre el tratamiento y
el rol del terapeúta.

2º El terapeúta sondea más detenidamente sobre el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
. "¿A qué atribuye usted este problema?".
. "¿Cómo empezó?.
. "¿Cómo le afecta?".

3º Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad. Por ejemplo:
. "¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad?".
. "¿Por qué le preocupa eso?".

4º Sondear las expectativas del paciente sobre el tratamiento:

. "¿Ha seguido usted antes otros tratamientos para este problema?. ¿Qué resultados obtuvo?. ¿Qué opina de ellos?".
. "¿Hay algo que le gustaría conocer respecto a su enfermedad?".
. "¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento? (sobre una prescripción realizada)".

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva podrían quedar de forma breve:

1) ¿Qué problema le trae hasta aquí?.

2) ¿A qué atribuye que se haya presentado este problema?.

3) ¿Qué es lo que más le preocupa de este problema?.

4) ¿Hay algo que le preocupe respecto al tratamiento de este problema?.

2. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO VERSUS TRATAMIENTO COGNITIVO

     Determinados estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los estados depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991): se producen mejorías en
las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles óptimos); se produce una normalización de los síntomas afectivos- somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los síntomas cognitivos (que precisamente serían
los factores teóricos de vulnerabilidad personal). Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico solo sea realmente efectivo en el tratamiento de las depresiones (no psicóticas). Por otro lado la psicoterapia cognitiva sin ser combinada con psicofármacos, suele ser
inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), ya que el paciente necesitaría un cierto grado de sintonía afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapéutico (Maldonado Buitrago, 1988). Además, a pesar de que algunos investigadores
(Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es mas eficaz, en general, en el tratamiento de la depresión no psicótica, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva que cuando se combinan psicofármacos y terapia cognitiva; pensamos que en algunos casos la
experiencia de mejoría sintomática, puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo.

     Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en caso de presencia de ataques de pánico persistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan.
En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición puede ser útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (fenelzina) y fármacos bloqueantes beta en pacientes que presentan
episodios de ansiedad ocasionales y predecibles (Liebowitz, 1987).

     En el tratamiento de la fobia simple el tratamiento más eficaz es la exposición, aunque tener cierta utilidad el uso de las benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación, los betabloqueantes beta para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas autonómicas episódicas (Fyer, 1987).

     Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrado la superioridad de los psicofármacos sobre la psicoterapia cognitiva, y viceversa; el tratamiento combinado parece el mas eficaz. En este caso se utilizan los antidepresivos (imipramina, fenelzina) o una triazolobenzodiazepina, el alprazolam (Gorman, 1987).

     En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque el algunos casos es útil combinar la terapia cognitiva con las benzodiacepinas (Cottraux, 1990).

      El abordaje más eficaz en el caso del tratamiento de las obsesiones-compulsiones es la combinación de terapia cognitiva-conductual con antidepresivos (sobretodo la clorimipramina), siendo esta combinación más eficaz que la terapia cognitiva conductual sola, sobretodo en pacientes obsesivos con componente depresivo (combinación que es frecuente)
(Cottraux, 1990).

     En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización de los psicofármacos neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que esté libre de sintomatología aguda (Perris, 1988). Según Kaplan y Sadock (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatología positiva) suele requerir la utilización de los neurolépticos; y la esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa, defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador (p.e programas de Liberman, 1989) y escasamente a los neurolépticos.

     En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones. En el caso de que el duelo sea complicado, el tratamiento es idéntico al abordaje de otros cuadros depresivos, en combinación con un
enfoque cognitivo-conductual de "pesar dirigido".

     Las neurosis histéricas (disociativas, conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo; aunque los síntomas asociados de tipo ansioso o depresivos pueden mejorar con ellos. En caso de depresión atípica con síntomas histéricos (disforia histeroide de West y
Dally) suele ser eficaz emplear el IMAO de tipo sulfato de fenelcina (Vallejo Ruiloba, 1991). Es recomendable emplear los psicofármacos al mínimo posible (debido a su posible utilización, beneficios secundarios, etc); y el tratamiento más eficaz suele combinar métodos hipnosugestivos,
intervenciones familiares y psicofármacos, en caso de si tomas ansioso- depresivos muy fuertes (Chinchilla Moreno, 1989; Vallejo Ruiloba, 1991).

     En algunos casos de histeria disociativa, puede ser útil la utilización del pentotal sódico para recuperar información "olvidada" (Kaplan y cols. 1990).

     En el caso de trastornos de tipo hipocondriaco y de tipo psicosomático es recomendable utilizar las benzodiacepinas y los antidepresivos si aparecen síntomas ansioso-depresivos relevantes. En estos
casos, en general, es preferible sin embargo, evitar el uso de psicofármacos, aunque en casos en que aparezcan se puede emplear un antidepresivo de tipo secativo con pocos efectos secundarios, y en caso de síntomas de ansiedad se puede recurrir a una benzodiacepina (Chinchilla Moreno, 1989), aunque el cuadro de fondo es mas responsivo a tratamientos combinados de psicoterapia y psicofármacos (Saiz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992).

     El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia de pareja y terapia sexual, no siendo efectivo los psicofármacos para estos problemas, salvo que estén relacionados con otros cuadros psicopatológicos paralelos (psicosis, depresión, trastornos de
ansiedad..).

     El abordaje de los trastornos de personalidad suele conllevar un enfoque combinado de psicoterapia y fármacos; siendo estos últimos útiles para algunos síntomas asociados (depresión, ansiedad). Debido a la alta dificultad para que estos pacientes inicien una psicoterapia, a veces solo se implican en un tratamiento psicofarmacológico, que puede ser utilizado "como puente" para abordar otros aspectos no sintomáticos con psicoterapia (Vallejo Ruiloba, 1992).

     Los trastornos de alimentación (anorexia, bulimia) suelen ser abordados desde una perspectiva multidisciplinar combiando abordajes médicos y psicológicos. En los casos extremos de deterioro físico hay que recurrir a intervenciones médicas específicas, así como a programas operantes de control ambiental, y casi siempre a la hospitalización. Una vez conseguida cierta estabilidad de estos cuadros el seguimiento de los mismos se suele hacer con psicoterapia cognitiva-conductual y con revisiones
médicas periódicas. La intervención en el área familiar (y terapia familiar, con o sin terapia individual) suele ser necesaria (Cottraux, 1990), así como la utilización de fármacos antidepresivos y/o ansiolíticos en caso de que estos síntomas sean persistentes y agudos.

     En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar mantener el uso de los psicofármacos al mínimo, ya que la mayoría de ellos responden bien a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar. Solo en casos graves de trastornos de la conducta (p.e hiperactividad) se suele
utilizar psicofármacos (p.e el metilfenidato), así como en casos graves de depresión infanto-juvenil (antidepresivos), casos graves de trastornos de ansiedad (ansiolíticos o psicosis infantiles (neurolépticos). A pesar de esto, los tratamientos psicofarmacológicos, en general, sin el apoyo básico de una terapia psicológica (casi siempre de tipo familiar, contando con los padres del chico/a) suelen ser inefectivos.

     En resumen los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas positivos, productivos) que la psicoterapia cognitiva; mientras que esta suele ser mas útil para abordar los factores de vulnerabilidad que hacen que el trastorno se mantenga a lo
largo del tiempo. Sin embargo en muchos casos no se puede abordar esa "vulnerabilidad" sin antes no haber recurrido a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica.