6. FASES GENERALES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

     Dedicaremos este capítulo al proceso terapéutico. Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecución de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo científico y metodológico lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990). En el
capítulo 8 y capítulo 9 describiremos otras alternativas.

     El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas diferenciadas:
1. Primera etapa: conceptualización del proceso y la observación.
. Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.
. Medios:
a) Redefinir el problema presente: En términos de relación pensamiento- afecto-conducta (P-A-C).

b) Reconceptualizar el proceso de intervención:
- Modificar los círculos viciosos P-A-C que mantienen el problema.
- Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las
recaídas.

c) Recogida de datos y autoobservación:
- Conceptualizar los problemas cognitivamente.
- Definir etapas y objetivos graduales de intervención.
- Elegir un problema para la autoobservación: explicar al sujeto los autorregistros.

2. Segunda etapa: generar alternativas.

. Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas adaptativas incompatibles con los círculos viciosos P-A-C anteriores y problemáticos.

. Medios:

a) Cambio de conductas manifiestas: técnicas conductuales y cognitivas.
b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): técnicas conductuales y cognitivas.
c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tácitas sobre el si mismo y el mundo: técnicas conductuales y cognitivas.

3. Tercera etapa: mantenimiento, generalización y prevención de recaídas.
. Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la probabilidad de recaídas.

. Medios:
a) Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas para casa. (Atribución interna de los cambios).

b) Identificar con antelación situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual.

PRIMERA FASE: EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN TERAPEÚTICA

1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN:

     Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son:

(1) Elicitar los pensamientos automáticos y significados asociados ideosincráticos.

(2) Buscar evidencias para los pensamientos automáticos y significados personales.

(3) Diseñar experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos automáticos y significados personales.

     Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en términos cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluación y conceptualización serían:

1º Determinar las áreas problemáticas del sujeto en términos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Físicos). Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomática" a términos conductuales. Esto se ha denominado en el campo de la modificación de conducta con el término de "Análisis topográfico" (p.e Paterson, 1967).

2º Determinar qué áreas relacionales afectan y se ven afectadas por los "síntomas" del sujeto, y el como están afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Análisis funcional conductual" (p.e. A.Godoy, 1991).

3º Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares..).

4º Conceptualización cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categorías "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en términos de hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales.

2- MÉTODOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN:

     Los métodos de evaluación empleados en la C.T son diversos. Los más empleados suelen ser la HISTORIA CLÍNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTORREGISTROS y los CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicométricos). La primacía de emplear estos métodos (p.e en vez de la observación directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque.

     La historia clínica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) (Fig.10)

     En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del paciente y su nivel evolutivo (p.e niños). Aquí presentamos una adaptación del autorregistro formulado por Beck (1976) (Fig.11). También es frecuente que los clínicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc).

     Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger información de los círculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluación de la asertividad, habilidades sociales o autonomía personal, según el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medición de estados emocionales (como el inventario de depresión de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R.Fernández Ballesteros (1987). Nosotros vamos a
referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia.

(1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptación de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto puntúa en función del grado de acuerdo con los mismos. El clínico puntúa las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototípicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes.

(2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos items. El clínico agrupa las puntuaciones en
función de la puntuación total para cada creencia.

(3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente puntúa la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clínico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automáticos puntuados.

     En cuanto a las escalas o cuestionarios psicométricos el más usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatológicas y para determinar áreas problemáticas que pueden ser evaluadas mas precisamente
tras su detección (p.e utilizando escalas conductuales).

     Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) están siendo reconsiderados como procedimientos útiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988).

3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIÓN DE BECK:

     Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonomía cognitiva, que le vá a permitir diseñar intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualización de los problemas: (Fig.12)

4- LA PROGRAMACIÓN DE LAS SESIONES:

     Otra de las características diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la programación del contenido de las sesiones. La preparación de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesión y al proceso terapéutico. Se debe de tener en cuenta que la duración media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clínicos mas severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y más sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988).

     Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confección de la "agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesión, estableciendo ambos un
contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas terapéuticas" usados para la recogida de información de cada sesión
(Harrison y Beck, 1982): (Fig.13)

     También presentamos una adaptación de la estructura general de una sesión en la C.T (Fig.14) y de la programación general de las sesiones (una a una) de una C.T de 10 sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado, 1990):

5- SOCIALIZACIÓN TERAPEÚTICA:

     Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesión para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socialización terapeútica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesión contiene los siguientes puntos:

1- Explicar la relación pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensión.

2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situación anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relación pensamiento-afecto-
conducta y como primera hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensión.

3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situación actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes, "aquí y ahora". Esta información suele ser relevante como "información transferencial".

4- Explicar el proceso terapéutico: Afrontamiento o aprendizaje de resolución de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recaídas y el progreso terapéutico como un aumento de los intervalos de recaída. Pedir feedback de comprensión.

5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentación con la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo.

6- Finalizar la sesión: Opiniones, Dudas. Comprensión. Pedir al paciente que resuma la sesión. Feedback.

6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIÓN. MANEJO:

     Durante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseñados a continuación. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo:

1º El paciente no identifica los pensamientos automáticos ("Yo no pienso nada cuando me siento así") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos.

2º El paciente dice no poder identificar los pensamientos automáticos porque está muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distracción cognitiva (p.e relajación, concentrarse en un estímulo de la habitación durante un rato, etc) y cuando el paciente esté mas calmado pedirle de nuevo esa información.

3º El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automáticos le trastornará aun más ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondré peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones:

a- Cuestionar: "¿Por qué se va a poner peor?. Antes no los recogía y ¿no le daba vueltas?"
b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. ¿Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"
c- Indicar: "Podría usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al día y el resto cuando le asalte alguno usar alguna técnica de distracción (p.e relajación, parada y alternativas de pensamientos, etc)".

SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES

     Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relación pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con éste la búsqueda de alternativas cognitivas- conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los
significados personales subyacentes (p.e ver capítulo 2 de este volumen referente a la C.T).
Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificación de las estrategias básicas para la generación de alternativas cognitivas- conductuales.

1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:

a- Métodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:

a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación):
1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. ¿Qué pensarías?. ¿Qué otras cosas podrías haber pensado?". También puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar después por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretación.

2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "P.e ¿Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera más tranquila?. Si responde que si, preguntarle: ¿Y qué pensaste entonces?".

3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa: "P.e piensa por un momento en una persona que ante esta situación se sintiera y actuara de la forma X. ¿Qué podría pensar para lograr eso?". También el terapeuta puede plantearle al paciente si algún conocido ha pasado por una situación similar y reaccionó de una manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situación parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, ¿Qué me aconsejas para superar esta situación?".

4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situación; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales.

     Después de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusión: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situación es exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X y actúas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, tu te sientes Y actúas de la forma Y. La diferencia está en el pensamiento, la situación, la realidad sigue siendo la misma. Además el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actúas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990).

a.2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva:

     Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.
1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos típicos en esas situaciones (p.e "depresivas, ansiógenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué ha seleccionado esos y no otros.
2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situación, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué eligió esos y no otros.

     Después de usar estas estrategias, y si la selección ha sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automático original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos será de gran ayuda para programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990).

a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver capítulo 2 referente a la C.T y capítulos de aplicaciones clínicas).

b- Métodos centrados en las preguntas empíricas:

b.1. Petición de pruebas para mantener los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Qué pruebas tiene para creer que ..? ¿Hay alguna prueba de lo contrario?")

b.2. Petición de alternativas interpretativas a los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Podría haber otra interpretación distinta para ese suceso?".."¿Podría haber otra forma de ver esa situación?").

b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automático o supuesto personal (P.e "¿A qué le lleva pensar eso?..¿Le ayuda en algo?").

b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto durarían sus efectos?..¿Podría hacerse algo?").

b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulación: (P.e "¿Qué quiere decir con..?").

2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:

     Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo de trastorno (p.e exposición en las fobias) y como vía de contraste de hipótesis de pensamientos automáticos y supuestos personales (experimentos personales). Ver capítulo 2 al respecto.

3- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES:
     La C.T también se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y cols, 1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos grupos (A. Maldonado, 1990): (Fig.16)

TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: TERMINACIÓN, SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIÓN DE LA TERAPIA:

     Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia está próximo y la manera de manejarlos:

A- La preocupación del paciente respecto a no estar "completamente curado". El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias:
a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotómico sino un continuo integrado de varios puntos. Después demuestra con los datos de la evolución del paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo.
a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. A continuación mostrar al paciente sus progresos al respecto.

B- La preocupación del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el problema". El terapeuta aquí también puede utilizar alguna de las siguientes estrategias:
b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido.
b.2. Trabajar con el paciente, con antelación en base a las distorsiones cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podrían hacerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente) que estrategias podría usar para su afrontamiento.

C- Terminación prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente (por el feedback de las sesiones p.e) está deseando poner fin a la sesión puede averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes:

c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque esté molesto o en desacuerdo con el terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser útil una llamada telefónica o carta, invitándole a volver cuando
desee.

c.2. Mejoría rápida de los síntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de experimentar el malestar de sus síntomas ya no se vean motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aquí desaconsejar la terminación al no haberse aun trabajado los factores predisponentes, incluso
anticipar la posibilidad de una recaída próxima (para ganar así fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee.

c.3 Ausencia de mejorías significativas durante el tratamiento o recaídas durante el mismo. El terapeuta puede explicar que las recaídas son frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una mejoría lineal, y que las recaídas pueden ser aprovechadas para detectar pensamientos automáticos y significados relevantes.

     Nosotros a este listado añadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer relacionadas con la terminación de una terapia breve, basándonos en la detección de estos problemas, aunque no en su
interpretación, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodinámica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980):

D- El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autónomos.

E- El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminación de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva.

2- PREVENCIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO:

      El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y próximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativas
cognitivas-conductuales. También estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la terminación, a los 6 meses y 1 año).